P. Rico-ASES requiere a las aseguradoras divulgación de información financiera

San Juan 19 ago (INS).- El director ejecutivo de Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Jorge Galva, aseguró hoy que la corporación pública ha continuado “redoblando” esfuerzos para garantizar “la más transparente y completa” divulgación de información financiera entre las aseguradoras del plan de salud del gobierno (Vital) o (MCO, siglas en inglés) y los grupos médicos primarios del mismo plan (PMG, siglas en inglés).”

Según Galva, “estamos en momento cruciales en Puerto Rico que exigen que tengamos total apertura y en especial con nuestro rendimiento de cuentas con el gobierno federal. El principal reto que enfrenta el sistema del plan Vital en específico, y del sistema de salud de Puerto Rico en general, es garantizar su viabilidad financiera, operativa y de calidad para nuestros pacientes en los mediano y largo plazos”.  

El funcionario opinó que “uno de los pilares sobre los que debe sostenerse esa viabilidad es la estabilidad económica de los PMG. Durante los pasados años se ha generado mucha inestabilidad dentro del sistema que gira en torno a las relaciones financieras entre los MCO y los PMG. Generalmente hablando, con las excepciones de rigor, las relaciones entre proveedores y aseguradoras están predicadas sobre la falta de confianza y el conflicto continuo sobre los resultados financieros de los PMG” 

Para el director ejecutivo, “esta situación no es, puesto muy simplemente, sostenible en el tiempo. Para construir el futuro del sistema de salud Vital, y el de Puerto Rico, se necesita una estrecha colaboración entre gobierno, aseguradoras y proveedores.  Esa relación tiene que estar basada en la confianza, credibilidad y basado en evidencia sustentable. ASES está concentrada en restablecer esa confianza y credibilidad mediante la implementación y operación de mecanismos que le provean a las partes la seguridad de que los números sobre el desempeño financiero de los PMG son reales y que esos resultados son aceptables para todo el mundo”.

Agregó que “la confianza se gana intercambiando buena información, hablando, reconciliando oportuna, eficiente y rápidamente, el reembolso debido al proveedor y sacando los pagos a tiempo a base de esos acuerdos trabajados en conjunto”.

Explicó que en abril de este año la ASES emitió la carta normativa 21-0414, en la cual establece deberes puntuales y detallados de divulgación de información financiera que debe entregarse por los MCO a los PMG, aparte de los procesos ágiles de diálogo y reconciliación de estados financieros que también debe ocurrir entre esas partes.  

La carta normativa ha sido seguida por diversos esfuerzos por parte de la agencia reguladora, entre los cuales se encuentra una orden recientemente emitida por la ASES para que los MCO hagan un “attestation” respecto de su entrega a los PMG de información financiera suficiente, creíble y completa, así como otros datos y interpretaciones del desempeño económico de estos grupos primarios.  

Posterior al recibo de los “attestation”, la ASES procederá a cuestionar a los PMG respecto del cumplimiento por los MCO.

De ser insuficiente o parcial los “attestation”, la ASES podrá poner a la aseguradora en un plan de acción correctiva (CAP, siglas en inglés), imponer una multa, o ambas, de conformidad con los hallazgos que la agencia haga.

Galva sostuvo que “una vez evaluada toda la información recibida la ASES promoverá una serie de reuniones entre MCO y PMG para dilucidar los más ágilmente posible sus diferencias, acordar estados financieros y realizar cualquier reconciliación necesaria para que los PMG reciban todo el dinero al cual tienen derecho bajo sus contratos con los MCO y de conformidad con las obligaciones contractuales de los MCO hacia ASES”.

Galva estimó que este proceso de preguntas, verificación, auditoría y diálogo podrá terminarse durante el restante de este año calendario, si no antes, resultando en la eliminación de las diferencias sustanciales sobre desempeño financiero que hoy día nublan de forma indebida no solamente la relación MCO-PMG, sino que afectan también la estabilidad del sistema el provocar desconfianza operativa entre ambas instituciones y debilidad de las cadenas de proveedores del plan Vital.

“En resumen: para ser exitoso, el plan Vital debe estar basado en la confianza entre las partes, la apertura de la agencia, y la absoluta claridad sobre la información financiera y de desempeño económico que la aseguradora tiene en su banco de datos y que, muchas veces, llega al grupo médico en forma unilateral, no discutida en la profundad necesario y mucho menos aceptada por el médico como compensación por los servicios prestados”, manifestó..

El plan Vital tiene 1.5 millones de beneficiarios con las cuatro aseguradoras adscritas.

Las aseguradoras o MCO son las siguientes: MMM, First Medical, Plan de Salud Menonita y Triple-S.INS

lp